O Rio Grande do Sul registrou, entre janeiro e julho de 2026, mais ações judiciais para fornecimento de medicamentos por planos de saúde do que em todo o ano de 2025. Foram 4.030 novos processos nos primeiros sete meses deste ano, contra 3.788 registrados ao longo do ano passado.

Os dados são do Painel da Saúde do DataJud, do Conselho Nacional de Justiça (CNJ). Com média de 19 novas ações por dia, o Rio Grande do Sul respondeu por 11,73% dos processos registrados no país até julho. O volume também representa 242 ações a mais do que o total contabilizado em todo o ano anterior.

A judicialização do acesso a medicamentos vem crescendo no estado. Entre 2024 e 2025, o número de processos aumentou 22,47%, passando de 3.093 para 3.788. Em relação a 2020, quando foram registrados 2.823 processos, o crescimento até 2025 foi de 34,18%.

No cenário nacional, o número anual de ações passou de 25.213, em 2020, para 52.672, em 2025, alta de 108,91%. Nos primeiros sete meses de 2026, foram contabilizados 34.355 novos processos, uma média de 162 por dia. Ao final de julho, havia 72.306 ações pendentes relacionadas ao tema no país.

Por que as ações estão aumentando?

Para Geovani Valério, advogado especialista em Direito da Saúde e fundador do GV Assessoria Jurídica, o crescimento da judicialização está relacionado a diferentes fatores.

“O aumento dificilmente decorre de um único fator. Hoje existem medicamentos mais específicos e de alto custo para doenças oncológicas, raras, autoimunes e crônicas”, afirma.

Também permanecem situações envolvendo medicamentos de uso domiciliar, prescrições para indicações que não constam na bula e tratamentos que ainda não foram incorporados ao rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

O maior acesso à informação também pode contribuir para o aumento das demandas. Segundo o advogado, pacientes que anteriormente aceitavam uma negativa ou interrompiam o tratamento passaram a buscar informações sobre seus direitos e a contestar decisões das operadoras.

“Muitas pessoas procuram a Justiça quando recebem uma negativa durante o tratamento e não encontram uma solução administrativa em tempo compatível com a urgência médica”, explica Valério.

Quando o plano deve fornecer o medicamento?

A obrigação de cobertura depende de fatores como o local onde o medicamento será administrado, a finalidade do tratamento, a modalidade do plano e as condições previstas no contrato.

Em geral, os planos devem custear medicamentos utilizados durante internações e procedimentos ambulatoriais que tenham cobertura.

“A cobertura depende de onde o medicamento será administrado, da finalidade do tratamento e das condições do contrato. Em geral, o plano deve custear os medicamentos utilizados durante internações e procedimentos ambulatoriais cobertos”, afirma o especialista.

Para medicamentos de uso domiciliar, a cobertura obrigatória é mais restrita. Entre as hipóteses previstas estão os antineoplásicos orais utilizados no tratamento do câncer, medicamentos destinados ao controle de efeitos adversos e adjuvantes do tratamento oncológico.

Também podem estar cobertos medicamentos utilizados durante internação domiciliar quando esse atendimento substitui a internação hospitalar, além daqueles previstos expressamente no contrato ou em aditivo.

“Por isso, não é correto afirmar que o plano deve fornecer qualquer medicamento prescrito. Também não se pode considerar válida toda recusa baseada apenas no uso domiciliar”, ressalta Valério.

De acordo com o advogado, a análise de cada caso deve considerar o tipo de medicamento, a indicação médica, o registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), as cláusulas contratuais e as normas da ANS.

Em quais situações é possível recorrer à Justiça?

O paciente pode buscar a Justiça quando a operadora recusa um medicamento que deveria ter cobertura, descumpre o contrato ou demora a apresentar uma resposta quando a continuidade do tratamento está em risco.

“A medida judicial pode ser avaliada quando o plano recusa um medicamento de cobertura obrigatória, descumpre o contrato ou demora a responder e coloca o tratamento em risco”, explica Valério.

Para comprovar a situação, é importante apresentar o pedido feito à operadora e a respectiva negativa. A demora injustificada ou a ausência de resposta também pode ser questionada, principalmente quando há necessidade de uma decisão rápida devido ao estado de saúde.

Nos casos que envolvem medicamentos ou tratamentos que não estão previstos no rol da ANS, a análise é mais rigorosa. Em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal estabeleceu critérios para situações excepcionais de cobertura.

Entre os requisitos estão prescrição médica fundamentada, registro na Anvisa, comprovação científica de eficácia e segurança e ausência de alternativa terapêutica adequada já prevista no rol.

“A prescrição, isoladamente, não garante o deferimento do pedido”, destaca o advogado.

Quando existe urgência e risco de agravamento do quadro, também pode ser solicitado à Justiça que analise, já no início do processo, um pedido de tutela de urgência para o fornecimento do medicamento.

O que fazer depois de receber uma negativa?

O primeiro passo é solicitar a negativa por escrito e guardar a documentação relacionada ao tratamento.

“O primeiro cuidado é pedir a negativa por escrito, com a justificativa e a indicação da regra contratual ou regulatória utilizada pelo plano. Também é importante guardar a prescrição, os protocolos de atendimento, o contrato e os exames relacionados ao tratamento”, orienta Valério.

O relatório médico deve apresentar informações como diagnóstico, finalidade do medicamento, dose prescrita, urgência do tratamento e possíveis riscos associados à demora. Também é importante registrar quais tratamentos já foram utilizados e por que as alternativas disponíveis não são adequadas ao paciente.

Nos casos que envolvem tratamentos fora do rol da ANS, estudos e documentos científicos sobre a eficácia e a segurança do medicamento podem ser relevantes para a análise do pedido.

O beneficiário também pode registrar uma reclamação junto à ANS. Em situações urgentes, porém, o especialista orienta que a busca por uma solução administrativa não se prolongue indefinidamente quando houver risco para a continuidade do tratamento.

“Se houver urgência, entretanto, não deve aguardar indefinidamente uma solução administrativa. Nesse caso, é recomendável buscar orientação jurídica para avaliar a documentação e a possibilidade de pedir o fornecimento imediato do medicamento”, conclui Valério.

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